Auftragsgeber:
Ihr Vor- und Nachname*

Ihre E-Mail-Adresse*

Ihre Telefonummer*

Personalausweis- oder Reisepass-Nummer

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Bei Polizeiauftrag
Name des Polizisten

Dienstgrad

Dienststelle

Ich erteile den Auftrag zur Türöffnung. Ich übernehme dafür die volle Verantwortung und stelle die Firma „Öffnungstechnik Sternberger“ von jeglichen daraus resultierenden Ansprüchen frei. Hiermit versichere ich an Eides statt, dass ich die Tür des folgenden Objekts gewaltsam öffnen und betreten darf:

Straße des zu öffnenden Objekts*

Hausnummer des zu öffnenden Objekts*

Wohnungslage des zu öffnenden Objekts*

Postleitzahl des zu öffnenden Objekts*

Stadt des zu öffnenden Objekts*

Öffnungsgrund*

Hiermit stimme ich der Datenverarbeitung meiner eingegebenen Daten zum Zwecke der Beauftragung zu.

Datum*

Ihre Unterschrift

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